证件挂失登记表（单位证件填写范本）（完整文档）

下面是小编为大家整理的证件挂失登记表（单位证件填写范本）（完整文档）,供大家参考。

　

　 广西壮族自治区食品药品监督管理部门证件挂失登记表 （单位证件填写范本）

　（有《营业执照》等主体资格证件的属于单位证件）

　一、申请人（持证人）基本信息

　1 持证人全称（盖章）* ×××有限公司 2 持证人属性* ■法人

　 □其他组织

　□个人 3 法定代表人（个人）姓名及身份证号（用分号分隔）* 张三;4502XXXXXXXXXXXX03 4 挂失证件全称* 《食品生产许可证》（副本及《食品生产许可品种明细表》）

　5 挂失证件编号* SC12345678901234 6 挂失证件所载明的资格事项名称 乳制品[液体乳（巴氏杀菌乳、调制乳、灭菌乳、发酵乳）;乳粉（全脂乳粉、脱脂乳粉）]; 饮料[蛋白饮料（含乳饮料、植物蛋白饮料）] 7 挂失证件的有效日期 2015 年 11 月 11 日至 2020 年 11 月 10 日 8 挂失证件发证机关* 广西壮族自治区食品药品监督管理局 9 申请挂失的简明理由* 工作疏忽，不慎丢失，无法找到。

　10 《营业执照》等主体资格证件编号（全国统一社会信用代码，挂失属于法人或其他组织证件的填写）* 901234567890123456 11 持证人（法定代表人<负责人>）声明* 以上信息真实、合法、有效，挂失的原证件声明作废。

　签名：张三 2016 年 01 月 05 日 二、委托代办信息

　1 代理人姓名、身份证号和手机号 （用分号分隔）

　李四;4501XXXXXXXXXXXX8;138XXXXXXX8 2 持证人（法定代表人<负责人>）授权意见 现委托上述代理人代办挂失业务。

　授权人签名：张三 2022 年 06 月 05 日 三、挂失机关意见

　挂失机关意见 □经查符合，予以挂失，赋予挂失编号。

　□经查不符合，不予挂失，不赋予挂失编号。理由如下：

　（挂失专用章）

　窗口经办人签名：

　窗口负责人签名：

　年月日 挂失编号：桂食药监证挂失（

　 ）

　 号 注 1：申请属于个人或者个体工商户的证件挂失的，“持证人全称（盖章）”栏不需盖章; 注 2：带有“*”符合的，为必填项; 注 3：本表的纸质版本一式两份提交，办理完成后，申请人和挂失机关各存一份。

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