精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案

各科室、行政村卫生所：

    为进一步贯彻落实镇原县《家庭医生签约服务实施方案》，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在全县范围内的落实结合我镇实际情况，特制定本方案。

   一、指导思想

   以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。

    二、工作原则

  （一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以重点人群和特殊人群为主，逐步扩展到普通人群。重点人群包括：重特大疾病、老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭。特殊人群包括：建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困户、低保户家庭。实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。

（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。

（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。

（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。

    三、工作目标

    通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。2017年以辖区内重点人群数30%为签约服务基数，今后逐年增加。

    四、工作内容

  （一）家庭医生签约式服务的定义。

    家庭医生签约式服务是以全科医生（乡村医生）为主体、健康天使团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。

  （二）签约家庭医生的条件。

    1、签约医生一般应为在职全科医生，并在群众中享有较高威信；

    2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术；

    3、具备健康管理的基本知识；

    4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。

   （三）服务主体。

    以符合条件的家庭医生、护士、公共卫生医师作为签约家庭医生，以基本团队和专业团队成员组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务主体，乡镇卫生院作为技术支撑。

   （四）服务对象。

家庭医生签约式服务面向辖区居民，签约居民的家庭成员可同等享受签约服务的优惠政策。

  （五）签约方式。

    以辖区内家庭为签约单位，以签约家庭一位成员的书面签约为依据，代表全家签约；

一户家庭只能签约一个家庭医生，签约后可以无条件退约或改签；

原则上签约一年一次，到期无异议视作自动续约；

  （六）服务内容。

    家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：

    1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。

    2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、

慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。

    3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。

   4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；

为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；

在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。

    5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。

    6、做好孕产妇保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；

做好儿童计划免疫管理；

为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。

    7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。

    8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。

    五、保障措施

   （一） 加强组织领导。

家庭医生签约式服务工作是落实基本医疗卫生服务任务的重要手段也是提升基本卫生服务效率，提高卫生投入产出效益的有效路径，为推动家庭医生签约服务工作的顺利开展。我院成立《屯字镇家庭医生签约服务工作领导小组》，各科室及行政村卫生室切实加强组织领导，把家庭医生制度作为日常工作的重要内容，将工作任务落实到人，明确目标任务，立足实际，逐步完善工作内容。

   （二）加强业务培训。各科室及行政村卫生室要进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的学习和培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训和学习，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为。赢得辖区居民的信任。

   （三）加强督导评估。每月对村级考核1次，并将考核情况在全镇范围内进行通报。

   （四））加强优势发挥。各科室及行政村卫生室要以“家庭医生服务团队”为依托，充分发挥签约家庭医生的优势，进一步落实基本公共卫生服务项目，健全基础数据，加强重点人群的规范管理，提高项目管理质量。

     附件：1、**镇家庭医生签约服务工作领导小组

           2、**镇家庭医生签约服务签约服务团队

                        **县**中心卫生院

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