基本医疗保险工作调研报告 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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为进一步推进xx区基本医疗保险工作(以下简称医保)健康发展，2019年5月下旬至8月上旬，xx区人大常委会领导带领部分区人大常委会委员、各工作机构负责人和人代工委部分委员，先后深入到区人社局、卫计委、医保中心和区人民医院、中医院、宏仁医院、部分乡镇（街道）卫生院等部门和医疗机构，通过实地查看，向区、乡镇人大代表和患者发放调查问卷，召开座谈会等方式，对xx 区医保工作进行了调研，形成如下调研报告。

一、xx区医保工作推进情况

近年来，xx区认真落实中央、重庆市关于医保工作的决策部署，在区委、区政府领导下，按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，医保工作取得显著成效。

（一）建立了多层次广覆盖的基本医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。一是建立了医保工作领导保障体系。xx区政府高度重视医保工作，成立了全区城乡居民合作医疗保险领导小组，及时研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重大问题，大力推进医保制度改革和建设。二是医保服务网络基本建立。全区定点医疗机构333家(执行二级医疗机构医保政策12家，执行一级医疗机构医保政策321家，其中医疗机构55家(含卫生院、分院、门诊部、民营医院)，社区医疗服务机构3家，村卫生室249家，个体诊所14家)，定点零售药店241家(其中城区139家，乡镇102家)，实现了“医保中心—城区医院—乡镇卫生院—村卫生室”四级医保服务网络全覆盖。三是建立了多层次的全民医保体系。在基本医保基础上，xx区相继出台实施了公务员医疗保险、职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、企业补充医疗保险、补充工伤保险、居民大病保险，启动了社保卡个人账户购买商业健康保险、意外伤害保险工作。全区已建立起了以职工医保和居民医保为基础，基本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的比较完善的医保体系，全民医保已基本实现，形成了人人享

有基本医保的制度格局。

（二）适时出台相关医保政策，不断改善医疗待遇。一是基本医疗惠民政策覆盖到了更多人群。目前全区医保参保总人数64.02万人，其中职工医保64725人，居民医保576468人；工伤保险64867人，生育保险43204人。全区医保覆盖率达96%，全部纳入市级统筹。二是竭力提高医保待遇。坚持医保基金“取之于民、惠及于民”，发挥基金更大的社会效益。出台了城乡医疗救助办法和机关事业单位纳入工伤保险、生育保险办法，先后10次调整城镇职工医保和8次调整城乡居民医保政策，特殊疾病病种扩至21种，报销比例由60%、80%提高为80%、90%，居民11种重大疾病门诊医疗费可按住院报销；居民在基层医疗机构看病自付1元钱就能完成挂号、诊查和注射等一般诊疗，医保两档最高支付限额分别达28万元和32万元。2019年，职工医保共计53150人次报销9421.5万元，住院实际报销率69%(区内一、二级医院实际报销率达75%)；居民医保共计132647人次补偿20196.2万元，住院实际补偿比48.7%，二级及以下医疗机构住院实际补偿比55%。三是不断扩大救助范围。加大对困难群体的救济和援助力度，完善了残疾人基本医保办法，对领取最低生活保障金患者免收一般诊疗费；儿童脑瘫患者在院期间的康复理疗项目由至多5个调整到8个。国有企业老工伤人员纳入工伤保险统筹，矽(尘)肺等疑似职业病享定期免费体检，参保群众看病就医得到更多实惠。

（三）加强定点医疗服务机构监管，促进管理规范有序。一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，实行定点服务机构“宽进、严管”准入淘汰机制。每年与定点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。2019年以来，批准医保定点医疗机构62家，取消2家定点医疗机构、10家定点药店服务资格，追回违规金额155.8万元。二是联合财政、物价、卫计委、药监、公安等部门成立联合检查组，抽调专人不定期对定点医疗服务机

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